RECONSTRUCTION MAMMAIRE : QUAND ?
La réponse ici n’est pas univoque et est liée à l’indication des traitements adjuvants : si la chimiothérapie a peu d’incidence, la radiothérapie altère la trophicité tissulaire et favorise les complications, particulièrement en cas de reconstruction par implant (contracture capsulaire péri-prothétique au minimum, infection ou exposition imposant ablation) et plus généralement nuit au résultat de toute reconstruction (retard de cicatrisation, voire nécrose…); la radiothérapie est l’ennemie de la chirurgie reconstructive, ce qui suscite 2 questions :
Reconstruction immédiate ou différée ? L’idéal est de reconstruire dans le même temps que la mastectomie par reconstruction mammaire immédiate (RMI), proposée dans les mastectomies prophylactiques, pour les cancers in situ diffus (CCIS) et en cas de récidive locale d’un traitement conservateur (qui a déjà fait la radiothérapie) ; cela reste déconseillé lorsque des traitements complémentaires sont prévus car :
si la radiothérapie post-op prévisible n’est pas une contre indication absolue à la RMI, elle peut en altérer le résultat quelle que soit la technique
si la chimiothérapie adjuvante n’est pas non plus une contre indication absolue à la RMI, cette reconstruction risque de différer le début du traitement oncologique si la cicatrisation est retardée
on proposera alors une reconstruction mammaire différée (RMD), celle-ci est toujours réalisable techniquement, même des années après la mastectomie, et est indiquée à partir de 6 mois en l’absence de radiothérapie et au moins 1 an après la radiothérapie.
Comment éviter les problèmes de reconstruction post-radiothérapie ? 2 options :
soit l’inversion des séquences thérapeutiques : lorsqu’une reconstruction immédiate est indiquée mais qu’une radiothérapie est nécessaire, il est possible de réaliser d’abord chimio et radiothérapie pré-opératoires puis mastectomie avec RMI de clôture qui se fera alors obligatoirement par lambeau afin d’apporter un tissu bien vascularisé dans la zone radiothérapée (CLOUGH et Coll.)
soit la reconstruction « immédiate décalée » (KRONOWITZ et Coll.), compromis entre RMI et RMD consistant en la mise en place d’une prothèse d’expansion lors de la mastectomie qui permet de garder le bénéfice d’une RMI avec la conservation de l’étui cutané, d’attendre les résultats définitifs de l’anatomopathologie pour l’indication des traitements adjuvants qui vont être administrés en jouant sur l’expansion, maximale pendant les 6 mois de chimiothérapie puis minimale pendant les 6 semaines de radiothérapie, en terminant par une ré-expansion sur 6 à 8 mois avant finalisation par RMD une fois les traitements adjuvants réalisés ; cette procédure a été adoptée par la majorité des chirurgiens américains.
Reconstruction immédiate ou différée ? L’idéal est de reconstruire dans le même temps que la mastectomie par reconstruction mammaire immédiate (RMI), proposée dans les mastectomies prophylactiques, pour les cancers in situ diffus (CCIS) et en cas de récidive locale d’un traitement conservateur (qui a déjà fait la radiothérapie) ; cela reste déconseillé lorsque des traitements complémentaires sont prévus car :
on proposera alors une reconstruction mammaire différée (RMD), celle-ci est toujours réalisable techniquement, même des années après la mastectomie, et est indiquée à partir de 6 mois en l’absence de radiothérapie et au moins 1 an après la radiothérapie.
Comment éviter les problèmes de reconstruction post-radiothérapie ? 2 options :
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