RECONSTRUCTION MAMMAIRE : COMMENT ?
Les procédés techniques étant abordés au chapitre SEINS du site Praticien, c’est plus la stratégie thérapeutique qui est évoquée ici, la patiente pouvant faire valoir ses préférences (reconstruction par prothèse ou tissu autologue) mais devant comprendre les impératifs chirurgicaux (notamment en cas de radiothérapie) et les étapes nécessaires, chaque reconstruction étant différente (même à technique identique) et devant être le résultat d’une concertation claire entre la patiente et son plasticien ; en pratique, une reconstruction mammaire nécessite 3 étapes :
- la reconstruction de la forme et du volume : quelle que soit la technique employée, le but recherché est l’obtention d’un volume cohérent avec la morphologie de la patiente et une forme de sein, pour y parvenir 2 solutions sont envisageables : soit reconstruction par tissu autologue (lambeaux) soit reconstruction par prothèse
- la symétrisation des 2 seins
- la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), ces 2 temps complémentaires pouvant s’envisager successivement ou simultanément et s’intégrant aux finitions dans une double logique d’amélioration esthétique maximale et d’économie des temps opératoires
1. Reconstruction par lambeau (ou reconstruction par tissu autologue), représentant actuellement 30% des indications de reconstruction, elle apporte la peau manquante (ou non utilisable du fait de la radiothérapie) et tout ou partie du volume transférés sur l’aire mammaire sous forme de palette prélevée selon le besoin (peau, graisse, muscle) avec sa propre vascularisation à partir de zones limitrophes (lambeau loco-régional) ou à distance (lambeau libre ou transplant microchirurgical) ; au plan esthétique, ces lambeaux laissent un aspect de pièce rapportée interposée au niveau de la cicatrice de mammectomie, sont les plus utilisés:
le lambeau myocutané de Grand Dorsal (LMCGD), basé sur l’artère thoraco-dorsale, le plus populaire de par sa commodité de prélèvement (décubitus latéral), son usage multiple (couverture, comblement ou les 2) et sa faible morbidité, c’est le « couteau suisse » du chirurgien plasticien, il laisse une cicatrice oblique dans l’axe du soutien-gorge ou verticale sous-axillaire dans sa forme partielle où il trouve une indication intéressante dans les corrections de séquelles de traitement conservateur ; l’école lyonnaise (E DELAY) en a encore amélioré la technicité avec un prélèvement moins invasif faisant le lit de la lipostructure et permettant des reconstructions 100% autologues
le lambeau de Grand Droit Abdominal, basé sur le réseau anastomotique des artères épigastriques, utilisé dans sa forme pédiculée TRAM (transverse rectus abdominis myocutanéous flap) avant que ne soit popularisé sa forme de transplant microchirurgical DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) préservant le muscle, il permet des reconstructions à 100% autologues, une forme naturelle et stable dans le temps, avec le bénéfice d’une abdominoplastie et moins de retouches de symétrisation…seuls inconvénients, sa technicité réservée aux centres pratiquant la microchirurgie et sa morbidité (nécrose) en relation avec la qualité des vaisseaux receveurs mammaire internes irradiés.
2. Reconstruction par prothèse : représentant 70% des indications de reconstruction, elle n’en est pour autant pas plus simple quant à l’obtention d’un résultat esthétique ; si le volume est apporté par des implants dits « anatomiques », la forme reste dépendante de la laxité cutanée environnante et déterminée par :
la création du sillon sous-mammaire sans lequel le sein reconstruit ne pourra ressembler à son homologue (surtout si celui-çi est ptosé), technique faisant appel à un lambeau d’avancement abdominal
la réaction tissulaire à la radiothérapie, variable d’une patiente à l’autre, allant jusqu’à compromettre une reconstruction initiée par prothèse et convertie en lambeau ; prennent ici toute leur place les techniques permettant d’améliorer la trophicité cutanée qui pourra :
- soit être soulagée par une expansion préalable mise place lors de la mastectomie dans le cadre d’un protocole de RMI décalée ou si la mastectomie a nécessité une réduction cutanée avec plastie dont la viabilité serait compromise en cas d’implantation directe en dehors même de toute radiothérapie
- soit être préparée par une ou plusieurs lipostructures (afin d’épaissir et assouplir les tissus qui recevront la prothèse)
- soit bénéficier des progrès récents apportés par les matrices dermiques acellulaires (dérivés cutanés d’origine animale) qui sont interposées entre le plan cutané et la prothèse, produits prometteurs mais onéreux et seulement disponibles dans certains centres bien dotés
3. Finitions
la symétrisation : concerne donc non seulement le sein contro-latéral qui pourra bénéficier de réduction, de correction de ptose, d’implantation prothétique mais également le sein reconstruit (volume prothétique inadapté, rétraction péri-prothétique, manque de définition du sillon sous-mammaire…) dont les contours peuvent être améliorés par toute technique à disposition (changement d’implant, lipostructure)
la dernière étape de reconstruction de la PAM est seulement envisageable lorsque la symétrie des seins est bonne, elle fait appel selon les préférences à différents procédés (greffe et tatouage pour l’aréole, greffe ou lambeau local pour le mamelon
- la reconstruction de la forme et du volume : quelle que soit la technique employée, le but recherché est l’obtention d’un volume cohérent avec la morphologie de la patiente et une forme de sein, pour y parvenir 2 solutions sont envisageables : soit reconstruction par tissu autologue (lambeaux) soit reconstruction par prothèse
- la symétrisation des 2 seins
- la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), ces 2 temps complémentaires pouvant s’envisager successivement ou simultanément et s’intégrant aux finitions dans une double logique d’amélioration esthétique maximale et d’économie des temps opératoires
1. Reconstruction par lambeau (ou reconstruction par tissu autologue), représentant actuellement 30% des indications de reconstruction, elle apporte la peau manquante (ou non utilisable du fait de la radiothérapie) et tout ou partie du volume transférés sur l’aire mammaire sous forme de palette prélevée selon le besoin (peau, graisse, muscle) avec sa propre vascularisation à partir de zones limitrophes (lambeau loco-régional) ou à distance (lambeau libre ou transplant microchirurgical) ; au plan esthétique, ces lambeaux laissent un aspect de pièce rapportée interposée au niveau de la cicatrice de mammectomie, sont les plus utilisés:
2. Reconstruction par prothèse : représentant 70% des indications de reconstruction, elle n’en est pour autant pas plus simple quant à l’obtention d’un résultat esthétique ; si le volume est apporté par des implants dits « anatomiques », la forme reste dépendante de la laxité cutanée environnante et déterminée par :
- soit être soulagée par une expansion préalable mise place lors de la mastectomie dans le cadre d’un protocole de RMI décalée ou si la mastectomie a nécessité une réduction cutanée avec plastie dont la viabilité serait compromise en cas d’implantation directe en dehors même de toute radiothérapie
- soit être préparée par une ou plusieurs lipostructures (afin d’épaissir et assouplir les tissus qui recevront la prothèse)
- soit bénéficier des progrès récents apportés par les matrices dermiques acellulaires (dérivés cutanés d’origine animale) qui sont interposées entre le plan cutané et la prothèse, produits prometteurs mais onéreux et seulement disponibles dans certains centres bien dotés
3. Finitions