Définis au cours de réunions de concertation polydisciplinaires (RCP) regroupant radiothérapeute, oncologue, chirurgien, anatomo-pathologiste, ils exploitent toutes les informations livrées par l’analyse histologique et les possibilités thérapeutiques de nature locale (chirurgie) loco-régionale (radiothérapie) ou générale (chimio et hormono-thérapies)
1. Le bilan d’extension :
- local : en cas de cancer lobulaire, souvent multifocal, une IRM est indiquée
- général : en sont dispensés les carcinomes in situ (CCIS et CLIS), indiqué dans tous les cas de cancer infiltrant au-delà de T1 N0 (inférieur à 2 cm et sans adénopathie) ; sont à vérifier le foie (bilan hépatique, échographie) le poumon (radio) les os (scintigraphie, si disponible)
2. Indications : s’organisent autour de la chirurgie selon l’histologie.
A) In situ (CCIS): soit chirurgie conservatrice avec marge à 4mm (tumorectomie avec ou sans oncoplastie) et radiothérapie sur la glande restante, soit mastectomie si taille de tumeur trop importante par rapport à la taille du sein ou cancer multi-centrique, récidive ou berges positives : dans ces cas sera vérifié le ganglion sentinelle et le sein pourra être reconstruit dans le même temps (RMI)
B) Invasifs : tous les procédés de lutte contre la prolifération tumorale vont être utilisés :
une chimiothérapie néo-adjuvante sera décidée en RCP pour des raisons soit oncologiques (tumeur inflammatoire ou inopérable d’emblée, adénopathies homolatérales fixées) soit chirurgicales (pour étendre les possibilités de conservation)
la chirurgie intervient à 2 niveaux :
- chirurgie tumorale : les indications sont les mêmes que pour les in situ (chirurgie conservatrice avec marge à 3 mm repérée par clip), la mastectomie étant indiquée en outre pour les tumeurs inflammatoires et les contre-indications à la radiothérapie (antécédent d’Hodgkin)
- chirurgie ganglionnaire : limitée au ganglion sentinelle pour les T1N0, curage axillaire (+ de 10 ganglions) dans les autres cas (et discutable pour les N0 cliniques étant donné l’absence prouvée de survie et la rareté des évolutions axillaires à long terme)
la radiothérapie : agit sur 2 sites :
- radiothérapie de la paroi thoracique : systématique en cas de traitement conservateur et de mastectomie avec adénopathies, taille tumorale importante, gradé élevé ou avant 35 ans
- radiothérapie des aires ganglionnaires sus-claviculaire ou mammaire interne en cas d’adénopathie positive et de tumeur centrale ou interne
les traitements généraux : 3 indications :
- hormonothérapie, pour tout cancer invasif à récepteurs positifs (ANTI-AROMATASE ou TAMOXIFENE)
- chimiothérapie, si moins de 35 ans, taille supérieure à 1cm grade II-III, récepteurs négatifs (hormonaux et HER2)
- immunothérapie (TRASTUZUMAB) en cas de HER2 positif
les séquences thérapeutiques : adaptées aux conditions sanitaires régionales, à titre d’exemple, au CICR de Toulouse en 2009 :
- chimiothérapie : 1ère et 6ème semaine post-op
- radiothérapie : 3ème et 6ème semaine post-op ou post-chimio
- hormonothérapie : après la chimio
Au total l’évolution des techniques est permanente, on parle aujourd’hui d’inversion des séquences avec les traitements adjuvants précédant la chirurgie, de suppression du curage axillaire...tous protocoles en attente de validation pour une prise en charge toujours plus performante où la reconstruction mammaire reste un enjeu primordial, la finalité des thérapeutiques étant non seulement de contrôler la maladie mais d’anticiper cette reconstruction, toutes techniques exposées plus précisément dans les chapitres suivants