Il s’agit ici d’ablation préventive des seins, on parle de mastectomie prophylactique qui ne concerne que les femmes ayant un risque important de développer un cancer du sein, et à qui on propose systématiquement une reconstruction mammaire immédiate (RMI)
Les patientes à risque : schématiquement 3 catégories :
- les femmes dont les antécédents familiaux de cancer du sein ou des ovaires font fortement suspecter une mutation génétique, que cette dernière soit identifiée (BRCA1 et BRCA2) ou non
- les femmes présentant des lésions bénignes mais étendues et difficilement contrôlables par imagerie, exposant à un cancer invasif et de type histologique hyperplasie canalaire atypique et lobulaire in situ
- les femmes exposées du fait d’antécédent personnel, radiothérapie thoracique dans l’enfance ou cancer du sein (une femme ayant déjà eu un cancer sur un sein ayant un risque plus important de développer un cancer de l’autre sein)
La décision de mastectomie prophylactique : si les femmes à haut risque bénéficient d’une surveillance étroite (examen tous les 6 mois, association des imageries mammo echo IRM, biopsie au moindre doute), cette surveillance permet de dépister et traiter un cancer précocement mais pas de l’éviter ; elle reste liée aux possibilités offertes par la couverture sanitaire (en France 90% des femmes mutées choisissent de conserver leurs seins et se font suivre régulièrement) ; il est à noter qu’en cas de mutation familiale avérée, il existe 1 chance sur 2 d’être porteur de la même mutation qu’un de ses parents, ainsi lorsque les analyses génétiques diagnostiquent une mutation identifiable type BRCA 1 et 2, il est possible de rassurer les femmes de la famille qui ne sont pas mutées, mais en cas de mutation fortement suspectée mais non identifiée (ou encore inconnue), ce tri reste impossible et les femmes se retrouvent avec un risque non évaluable dans l’état actuel des connaissances, leur recours à une mastectomie prophylactique VS surveillance reste lié à leur choix personnel ou au contexte, quoiqu’il en soit la décision ne doit pas être prise dans l’urgence et bénéficier du meilleur encadrement médical possible (onco-généticien) .
Les techniques de mastectomie prophylactique : sont proposées les mastectomies avec conservation de l’étui cutané (SSM) ou de la plaque aréolo-mamelonnaire (NSM) avec reconstruction immédiate en général prothétique ; à noter qu’elles permettent en cas de mutation affirmée de type BRCA1ou 2 une réduction du risque à moins de 5% (contre 40 à 75% de probabilité de cancer) et sont indiquées :
- à partir de 30 ans pour une mutation BRCA1 (qui connaissent des cancers très jeunes) et en fonction de l’âge de survenue des cancers dans la famille pour une mutation BRCA2
- en association avec une annexectomie (ablation des ovaires) dont le bénéfice est double, réduisant le risque de cancer de l’ovaire (entre 20 et 40% chez ces femmes mutées) et de moitié celui du cancer du sein (même si les seins sont conservés)