LA CHIRURGIE GANGLIONNAIRE
La vérification des aires ganglionnaires drainant le sein est obligatoire en cas de cancer infiltrant car une simple palpation ou radiographie ne permet pas de savoir si les ganglions sont envahis, seule leur analyse histologique peut en attester, son résultat étant d’une conséquence majeure sur le plan de traitement (radiothérapie et chimiothérapie complémentaires); 2 gestes sont réalisés en même temps que l’exérèse tumorale :
La biopsie du ganglion sentinelle : le ou les ganglions les plus proches du sein (niveau 1 de la chaine ganglionnaire) sont repérés dans le prolongement axillaire (où le sein rejoint l’aisselle) après injection d’un marqueur diffusant rapidement dans les canaux lymphatiques, le colorant bleu de méthylène (à défaut de marqueur isotopique utilisé dans certains centres de métropole), injecté en zone péri-tumorale en début d’intervention ; l’examen extemporané du ganglion n’a de valeur que positive et conduit à l’étape suivante, les autres ganglions de la chaine se retrouvant envahis dans 40% des cas lorsque le ganglion sentinelle est touché (alors qu’ils ne le sont jamais si le sentinelle est sain), ici aussi seule l’anatomo-pathologie définitive doit être prise en compte, occasionnant dans quelques rares cas de faux négatifs à l’extemporanée, une reprise chirurgicale pour compléter l’ablation des ganglions.
Le curage axillaire : ne concerne en règle que les ganglions de niveau 2 situés un peu plus haut que les ganglions sentinelles, en arrière du muscle petit pectoral, le niveau 3 au sommet de l’aisselle en dessus du petit pectoral sous la clavicule étant aujourd’hui rarement atteint, un curage axillaire complet compromettant le drainage normal du bras…une dizaine de ganglions satellites des troncs vasculonerveux traversant l’aisselle sont topographiés pour l’anatomopathologie, leur prélèvement s’effectuant soit par une courte voie d’abord distincte en cas de traitement conservateur, soit par la même incision en cas de mastectomie ; lorsque une atteinte ganglionnaire est détectée par ponction sous échographie chez une patiente indemne cliniquement, le chirurgien effectuera d’emblée un curage et non le prélèvement 1er du ganglion sentinelle.
À noter : que si la technique du ganglion sentinelle a permis de réduire le risque de séquelles liées au curage, elle n’est pas toujours possible ou recommandée (cas de tumeurs évoluées ou multifocales, antécédent de biopsie ou chirurgie axillaire qui aura interrompu les lymphatiques drainant la tumeur, chimio ou radiothérapie pré-opératoire où la technique n’a pas été démontrée fiable).
|
|