LA CHIRURGIE D’EXÉRÈSE
Envisagée en 2 volets selon les possibilités de conservation:
1. Traitement conservateur : indiqué lorsque la tumeur est assez limitée par rapport au volume du sein pour que son ablation soit compatible avec un aspect harmonieux, au besoin en recourant aux techniques de chirurgie plastique (on parle alors d’ONCOPLASTIE, dont les principes ont été décrits par notre référent national en France, C CLOUGH) : la tumorectomie devant passer au large de la zone cancéreuse pour éviter au maximum une récidive locale va laisser une cavité qu’il faudra combler afin que le sein ne soit pas déformé et ce dans le même temps opératoire car la radiothérapie qui suit toujours le traitement conservateur figerait les déformations, ce qui les rendrait plus difficile à corriger secondairement ; pour concilier exérèse et remodelage du sein, le chirurgien choisira entre plusieurs voies d’abord :
soit directe (en regard de la tumeur)
soit à distance (autour de l’aréole ou dans le sillon sous-mammaire), privilégiées car laissant une cicatrice peu visible mais pas toujours réalisables faute de ne permettre exérèse et/ou remodelage satisfaisants
soit intégrée à une mammoplastie type réduction (cicatrice variant selon le siège de la tumeur, le volume et la forme du sein, en règle péri-aréolaire avec prolongement latéral ou en T inversé).
2. Les mastectomies : classiquement l’intervention va enlever la totalité de la glande et de la peau, laissant une cicatrice transversale légèrement oblique en haut et en dehors et entrainant la perte de relief du sein en l’absence de reconstruction associée ; si les techniques sont devenues plus conservatrices pour la peau en vue de la reconstruction à venir qui est maintenant intégrée dans le plan de traitement, la mastectomie reste nécessaire dans 30% des cas, sa réalisation n’étant pas liée à la gravité mais à la taille ou la localisation du cancer, on parlera de mastectomie isolée s’il n’y a pas d’exploration ganglionnaire associée et ses indications tiendront compte de l’extension locale (atteinte de la plaque aréolo-mamelonnaire ou PAM), de la morphologie mammaire (ptose) et des comorbidités éventuelles :
mastectomie classique avec cicatrice oblique ou en T inversé en cas de cancer multifocal, atteinte de la PAM, sein ptosé, obésité, tabagisme
mastectomie avec conservation de l’étui cutané (Skin Sparing Mastectomy) sans conservation de la PAM si atteinte ou cancer intracanalaire, sans atteinte cutanée, peu ou pas de ptose et sans comorbidité
mastectomie avec conservation de la PAM (Nipple Sparing Mastectomy), laissant une résultante cicatricielle de voie d’abord sous mammaire ou péri-aréolaire +/- radiaire externe dont les indications auparavant réservées aux lésions frontières ont été élargies :
- PAM non atteinte
- T1 T2 et/ou CCIS sans atteinte ganglionnaire
- sans indication de traitement complémentaire
- après 40 ans
- peu ou pas de ptose
- sans comorbidité
1. Traitement conservateur : indiqué lorsque la tumeur est assez limitée par rapport au volume du sein pour que son ablation soit compatible avec un aspect harmonieux, au besoin en recourant aux techniques de chirurgie plastique (on parle alors d’ONCOPLASTIE, dont les principes ont été décrits par notre référent national en France, C CLOUGH) : la tumorectomie devant passer au large de la zone cancéreuse pour éviter au maximum une récidive locale va laisser une cavité qu’il faudra combler afin que le sein ne soit pas déformé et ce dans le même temps opératoire car la radiothérapie qui suit toujours le traitement conservateur figerait les déformations, ce qui les rendrait plus difficile à corriger secondairement ; pour concilier exérèse et remodelage du sein, le chirurgien choisira entre plusieurs voies d’abord :
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2. Les mastectomies : classiquement l’intervention va enlever la totalité de la glande et de la peau, laissant une cicatrice transversale légèrement oblique en haut et en dehors et entrainant la perte de relief du sein en l’absence de reconstruction associée ; si les techniques sont devenues plus conservatrices pour la peau en vue de la reconstruction à venir qui est maintenant intégrée dans le plan de traitement, la mastectomie reste nécessaire dans 30% des cas, sa réalisation n’étant pas liée à la gravité mais à la taille ou la localisation du cancer, on parlera de mastectomie isolée s’il n’y a pas d’exploration ganglionnaire associée et ses indications tiendront compte de l’extension locale (atteinte de la plaque aréolo-mamelonnaire ou PAM), de la morphologie mammaire (ptose) et des comorbidités éventuelles :
- PAM non atteinte
- T1 T2 et/ou CCIS sans atteinte ganglionnaire
- sans indication de traitement complémentaire
- après 40 ans
- peu ou pas de ptose
- sans comorbidité